Comment lutter contre les déserts médicaux ?
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[5 initiatives qui changent la société] La lutte contre les déserts médicaux impose de repenser les métiers de la santé, la collaboration entre les professionnels et les modes de financement. Dans la Creuse et les Pays-de-la-Loire, trois initiatives s’y attellent.
Par Céline Mouzon
Des délais de six mois pour avoir un rendez-vous chez l’ophtalmologue ou le dermatologue, et six millions de personnes qui n’ont pas de médecin traitant. Selon un rapport du Sénat de mars 2022, 30 % de la population vit dans un désert médical en ce qui concerne les généralistes...
Des délais de six mois pour avoir un rendez-vous chez l’ophtalmologue ou le dermatologue, et six millions de personnes qui n’ont pas de médecin traitant. Selon un rapport du Sénat de mars 2022, 30 % de la population vit dans un désert médical en ce qui concerne les généralistes.
Du côté des spécialistes, la situation n’est guère meilleure. L’UFC-Que Choisir relevait en 2022 que 24 % des femmes vivaient dans un désert médical gynécologique, et 28 % des enfants dans un désert médical pédiatrique. Ces parts montent à 47 % et 67 % lorsque l’on tient compte des dépassements d’honoraires.
Les conséquences de ces difficultés sont le renoncement aux soins, les retards dans le dépistage et la prise en charge. Les inégalités sont fortes. Les 10 % de la population les moins bien dotés ont accès en moyenne à 1,5 consultation par an chez un généraliste, contre 5,3 chez les 10 % les mieux dotés, selon la Drees.
Or, ce n’est qu’en 2036 que la densité médicale des médecins généralistes retrouvera son niveau de 2021, déjà insatisfaisant, et en 2033 pour les spécialistes. Comment remédier à ce problème ?
Les incitations financières ne suffisent pas. Le conventionnement sélectif, qui consisterait à les contraindre à s’installer dans certaines zones en refusant de les conventionner s’ils vont en zones surdotées, existe pour de nombreuses professions de santé (pharmaciens, infirmiers libéraux, kinés, sages-femmes…). Toutefois, face à la très forte tradition libérale de la médecine française et à une évolution de la démographie médicale défavorable, ce n’est pas la piste la plus facile à mettre en œuvre.
Rotation de médecins
L’autre solution consiste à obliger les médecins à assurer la permanence des soins dans les déserts médicaux à tour de rôle. Par exemple, faire un après-midi par semaine tous les quinze jours à 50 kilomètres de son domicile. C’est moins contraignant qu’une installation définitive.
Autre piste, l’ouverture de centres de santé où l’on salarie des praticiens. Un peu partout en France, plusieurs initiatives intègrent ces réflexions.
Dans la Creuse, l’association Médecins solidaires assure le gîte, le transport et les assistants médicaux pour les généralistes qui se portent volontaires pour venir pendant une semaine réaliser les consultations. Le premier centre de santé a ouvert à Ajain, fin 2022.
« C’est un succès, se félicite Gabriel du Passage, directeur de Médecins solidaires au sein de l’association Bouge ton coq, qui porte le projet. Les créneaux sont remplis jusqu’au premier semestre 2024. »
Le but est de donner envie à des médecins de s’installer sur place. « Nous n’avons pas vocation à rester sur un territoire », précise le directeur. Pendant cette semaine, les médecins sont salariés de l’association et rémunérés 1 000 euros net, une somme inférieure à ce qu’ils toucheraient dans leur cabinet. Le local du centre de santé est mis à disposition par la mairie.
Quid du suivi dans le temps ? « C’est une question cruciale ! », confirme Gabriel du Passage. Pour prévenir le problème, les médecins remplissent scrupuleusement le dossier médical. L’association a pour ambition d’ouvrir cinq centres chaque année, et de s’attaquer à la question des spécialistes.
Bricoler pour financer la prévention
Autre territoire, autre solution. A Saint-Nazaire, l’association A vos soins, créée en 2014, défend une approche militante de la santé, appréhendée de manière globale, en faisant le lien avec conditions de vie, titres de séjour, alimentation, violences conjugales…
Centre de santé polyvalent avec cinq médecins, cinq infirmières et 26 salariés en tout, l’association est installée dans une ferme réhabilitée, en bas des tours du quartier du Petit-Caporal. Sur son budget de 1,5 million d’euros, plus de la moitié est consacrée à la prévention. Celle-ci est portée par quatre camions, les « MarSoins », qui proposent des dépistages et des consultations de prévention dans une démarche d’« aller vers ». Et par trois lieux situés à Saint-Nazaire et en Brière, où sont proposés des ateliers bien-être et sport adaptés.
Prioritairement destinés aux personnes âgées, ils sont ouverts à tous. « C’est de l’universalisme proportionné », explique le codirecteur de l’association, Nicolas Blouin.
Le centre travaille en lien étroit avec la Mission accompagnement aux soins (MisAS) de l’Assurance maladie, un service d’accès aux soins et aux droits, à qui il adresse les patients en affection de longue durée (ALD) sans médecin traitant.
« Il n’y a pas nécessairement de solution car les besoins sont immenses, mais c’est notre rôle d’alerter les pouvoirs publics sur ces situations », explique encore Nicolas Blouin.
Depuis 2017, 8 000 dépistages ont été réalisés, amenant deux tiers des personnes à entreprendre des démarches.
A court terme, pour les politiques publiques, l’enjeu est de libérer du « temps médical » : décharger les médecins de certaines tâches
Autre initiative, toujours dans les Pays-de-la-Loire : VYV3, branche du groupe mutualiste VYV qui gère des établissements sociaux et médico-sociaux, a ouvert trois centres de santé à Laval, au Mans et à Cholet.
Dans ces services médicaux de proximité, des médecins généralistes jeunes retraités se relaient pour assurer des consultations pour les patients sans médecin traitant. C’est le service médical de proximité qui est déclaré médecin traitant, et non un médecin nominativement.
En 2022, 45 médecins se sont relayés et ont ainsi assuré 45 000 consultations. Là aussi, le budget est bouclé grâce aux consultations et à des financements extérieurs (villes, agence régionale de santé, région, fondation Assist…).
Ces pistes ne permettent pas de répondre à tous les besoins d’un territoire. Mais elles sont un début de solution, là où il en manque cruellement.
Délégation de tâches
A court terme, pour les politiques publiques, l’enjeu est de libérer du « temps médical » : décharger les médecins de certaines tâches. Le métier d’assistant médical a ainsi été créé en 2019 pour réaliser les tâches administratives et aider à la préparation des soins et des patients. Fin 2022, les assistants médicaux représentaient 2 500 équivalents temps plein.
Mais de nombreux freins dans l’accès à la formation doivent encore être levés pour atteindre l’objectif de 10 000 assistants médicaux fin 2024, selon l’Inspection générale des affaires sociales (Igas).
Créé en 2016, le métier d’infirmière en pratique avancée (IPA) poursuit le même but. Les IPA peuvent suivre des patients présentant des ALD. Ceux-ci n’ont plus besoin de consultations aussi fréquentes qu’auparavant avec leur médecin. Faute d’un modèle économique rémunérateur, elles ne sont toutefois que 1 700 en France.
Autre piste, la délégation de tâches : depuis 2022, les pharmaciens peuvent administrer douze vaccins supplémentaires, outre celui de la grippe et du Covid.
Quant aux sages-femmes, leurs compétences sont régulièrement élargies depuis 2009 : suivi gynécologique de prévention, interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse et bientôt instrumentale…
Par ailleurs, le système de tarification apparaît mal calibré. Le paiement à l’acte présuppose un problème ponctuel, là où le développement des maladies chroniques appelle des politiques globales, de prévention, et l’éducation thérapeutique des patients, afin qu’ils deviennent acteurs de leur santé.
POUR ALLER PLUS LOIN :
Le débat « Que faire face aux déserts médicaux ? », le vendredi 24 novembre, de 11h30 à 13h, aux Journées de l’économie autrement, à Dijon. Voir le programme complet de cet événement organisé par Alternatives Economiques.
Commentaires (4)
Le revenu des médecins ? https://fr.jobted.com/salaire/m%C3%A9decin . Je préfèrerais qu'on parle de la dégradation de leurs conditions de travail, pour beaucoup du fait de leurs syndicats qui ont préféré lutter pour les revalorisation tarifaires. J'ai géré comme patron et technicien une petite boite d'informatique médicale pendant 24 ans et j'aurais beaucoup à dire sur la mentalité de grand nombre de médecins, même si à côté on trouve comme chez les enseignants des gens formidables.
Le problème, c'est le nombre de médecins formés et le numerus clausus. Nous venons à peine (2018) de retrouver le nombre d'entrants en 2ème année de ... 1978. De 1984 à 2002, moins de 5000 médecins formés par an, avec des minimas à 3500. Pour qui, pour quoi?... En tout cas nous en payons le prix. Les chiffres sont tétus et les déserts médicaux sont là pour durer. Chiffres et illustrations: https://fr.wikipedia.org/wiki/Numerus_clausus_dans_l'admission_aux_études_de_santé_françaises.
Le problème c'est le revenu , voire niveau-qualité de vie qu'espère un médecin après des études très "lourdes". Pour tout service, la faible densité d'habitants-clients sera un problème croissant. Mes amis médecins me disent que bcp peut être fait à distance si la caméra et l'éclairage et la transmission vidéo sont bons. Ce qui est souvent pas le cas avec les ordis des malades...
¿ Créer un réseau dans les hameaux et villages? plus TAD Transport à la demande pour les nécessaires "proximités".
Je pense aussi qu'on peut moderniser la médecine de ville en luttant contre les monopoles excessifs des médecins et des pharmaciens. Je suis partisan qu'on remette les hôpitaux à niveau, puis qu'on investisse sur des maisons de santé publiques ou les professionnels sont salariés pour 35h pour une meilleure vie privée et un meilleur travail. Qu'ils bossent en équipes pour offrir davantage de service aux patients. Mais tout cela a un coût qui n'est pas compatible avec les exigences libérales.
